1. Una rapida e sommaria panoramica del problema: la cosiddetta macro-allocazione delle risorse

Partiamo da un dato di fatto, caratteristico di tutti i paesi industrializzati: la inespansività – oltre certi limiti fissati dal bilancio dello stato – delle risorse da destinare alla sanità. Anche questa semplice «constatazione» chiama in causa profonde valutazioni etiche.

Anzitutto viene affrontato il problema della ripartizione delle risorse nazionali fra vari obiettivi di sostegno alla vita civile e la sanità (e in questo senso le più strette correlazioni si osservano fra il settore cosiddetto dell’assistenza sociale e il sanitario, giustamente per molti aspetti considerati interdipendenti); in secondo luogo va affrontato il problema della ripartizione delle risorse destinate alla sanità nei grandi capitoli: l’igiene pubblica, la prevenzione, l’assistenza di base territoriale, l’assistenza ospedaliera. Ciascuna di queste «scelte» è nello stesso tempo politica ed «etica», in rapporto agli obiettivi che si ritiene necessario raggiungere.

Non vi è dubbio che, questi, dovrebbero coincidere con il maggior «benessere» della popolazione, e sono condizionati dallo stato sociale ed economico generale.

Nei paesi più ricchi e a cultura sanitaria più avanzata, essendosi ormai raggiunti standards di igiene pubblica soddisfacenti, si tende piuttosto a enfatizzare l’attribuzione di risorse al «progresso» delle cure sempre più sofisticate e costose, dunque al settore ospedaliero più avanzato, trascurando che molti vantaggi si otterrebbero ancora con lo sviluppo della prevenzione (soprattutto verso le malattie da inquinamento industriale) e da una qualificata assistenza territoriale; nei paesi a minore sviluppo socio-economico e arretratezza sanitaria, maggiore attribuzione di risorse dovrebbe essere destinata ai provvedimenti «primari» di bonifica igienica (acqua potabile, rete fognaria, ecc.) e all’istituzione di un’assistenza territoriale più diffusa, collegata a poche unità ospedaliere di buona qualità.

Di fatto, si ottiene un «mix» di macro-allocazione di risorse, che dovrebbe raggiungere, sotto il profilo etico, il migliore equilibrio ove tutelasse più efficacemente la salute, piuttosto che (trascurando questa) occuparsi unicamente della migliore cura delle malattie.

2. La cosiddetta micro-allocazione delle risorse e i diritti del paziente

Ciò premesso, è bene riconoscere che rappresenta compito molto difficile l’assicurare – in un sistema sanitario diffuso a tutta la popolazione – l’accesso equo alle risorse disponibili, così da promuovere non solo il maggiore livello di salute possibile per ogni cittadino ma anche la soddisfazione massima nell’utilizzazione dei servizi. Le varie soluzioni escogitate trovano dei limiti che – al momento – si traducono nella maggiore o minore insoddisfazione riscontrata negli «utenti».

Vari fattori, come è noto, sono alla base di questo atteggiamento; in primo luogo il fatto stesso che la salute, come del resto la felicità, costituisce un concetto di ideale che non può essere completamente afferrato dall’essere umano (D. Gracia, 1996), ma che ha prodotto (anche grazie all’effetto combinato dello sviluppo della tecnologia medica e della sempre più diffusa conoscenza dei successi ancorché parziali della medicina) una forte spinta alla cosiddetta «medicalizzazione della società» e della propria esistenza. Questi fenomeni sociali hanno da un lato accresciuto il prestigio, ma anche l’aggressività della medicina, e dall’altro hanno suscitato un movimento reattivo del «paziente», che attribuisce maggiore responsabilità al medico e maggiore opportunità di scelta a se stesso, valorizzando la propria autonomia, ma anche la pretesa di un sempre più elevato standard di cure.

Sulla scia dell’enfasi attribuita nella società post-moderna ai «diritti dell’uomo», sono sorti movimenti di tutela dei diritti del paziente, attivi soprattutto nelle strutture pubbliche. Da una fiduciosa «delega» al sanitario della scelta dei mezzi idonei al ripristino della propria salute – caratteristica del passato – si è pervenuti ormai a un sostanziale «contrattualismo» dell’atto medico.

La bioetica statunitense – per prima – ha ben interpretato questa evoluzione, allorché ha identificato gli ormai classici «princìpi» di Beauchamps e Childress (1979) nell’autonomia del paziente, nella beneficialità e nonmaleficenza del medico, nella giustizia (interpretata quest’ultima come equità nell’accesso alle cure per ciascun cittadino), e allorché ha ribadito, con Pellegrino (1981), la necessità che chi esercita la professione sanitaria dimostri il possesso di «qualità permanenti» (virtù) idonee a sviluppare il rapporto umano con il paziente.

Anche in Europa sono queste le linee secondo le quali è stato considerato il rapporto fra risorse disponibili, capacità tecnologica-curativa della medicina, richieste e aspettative del paziente: fattori che intervengono a delineare concretamente il capitolo «economia e sanità» nell’uso dei presidi sanitari.

3. Il concetto bioetico di giustizia e di equità in sanità

È nozione ormai ben chiara che in tutti gli stati europei sono state escogitate forme – ancorché diverse – di intervento del potere pubblico al fine di assicurare maggiore «equità» nell’uso dei servizi sanitari. Questo atteggiamento deriva da una considerazione di giustizia sociale (che si richiama al concetto della giustizia distributiva), e che le forme socialmente più avanzate della democrazia europea hanno, sino ad ora, considerato irrinunciabile e da conseguire anche con l’intervento dello stato.

Sul piano bioetico, possono essere date varie interpretazioni: quella di un «diritto fondamentale» del singolo, quella utilitarista (il maggior interesse conseguibile per tutti), quella di una solidarietà altruistica (personalismo).

Il principio «giustizia» trova estrinsecazioni pratiche nel concetto di equità, che esercita una funzione mediatrice nella difficoltà di definire in concreto i diversi parametri nel cui ambito il criterio dell’uguaglianza – voluto dal principio di giustizia («gli uguali debbono essere trattati in modo eguale») – deve trovare applicazione.

Ovviamente, il concetto di equità conosce molte variabili nell’applicazione anche in sanità.

In ogni caso, il primo obiettivo del potere politico è, in questo settore, quello di assicurare l’accesso alle cure (e più in generale alle provvidenze sanitarie nei programmi di informazione e prevenzione) di tutti i cittadini: in questo viene riconosciuto il fondamentale contenuto del principio di equità in sanità. Ma, pur divergendo i vari «sistemi» adottati in Europa nelle modalità per raggiungere questo obiettivo (sistemi sanitari generalizzati, organizzazioni mutualistiche, assicurazioni obbligatorie e/o private, ecc.), la «stima» del livello di assistenza da assicurare al cittadino è molto variabile e soggetta alla quantità di risorse che la situazione economica consente di allocare al settore sanitario. L’interpretazione più diffusa è quella di garantire l’accesso alla diagnosi e al trattamento per quelle patologie che colpiscono quelle capacità individuali alle quali è connessa una vita funzionale ordinaria e assicurare altresì una idonea copertura delle esigenze dell’igiene e della salute pubblica, intesa come bene comune.

Se questa impostazione assicura – almeno formalmente – l’eguale opportunità di accesso ai servizi per eguali bisogni, non assicura peraltro un aspetto «più ricco» dell’equità, consistente nella possibilità di ricevere eguale trattamento per eguali bisogni.

È soprattutto nell’economia di mercato che l’iniquità distributiva del reddito può determinare distorsioni nella fruizione dei servizi sanitari, ostacolando l’utilizzazione degli stessi per i meno abbienti: ciò che – al di sotto di un dato limite – diviene fonte di rischio per la salute non solo delle persone interessate, ma anche di danno per quella forma di capitale sociale che è rappresentato dalla salute di tutti gli individui componenti una determinata comunità.

In Italia, se è stata assicurata giuridicamente già a partire dagli anni ’70 la parità di accesso di tutti i cittadini al sistema sanitario, non sono state eliminate (come del resto è avvenuto anche in altri paesi) cause di «disequità» non volute nella tutela della salute, dovute a fattori sociali, e consistenti (secondo l’Oms, 1990) in comportamenti insalubri quando la scelta del proprio stile di vita è notevolmente limitata, quando esiste una esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e insalubri, quando l’accesso ai servizi sanitari essenziali è inadeguato.

Le indagini epidemiologiche svolte ancora in questi anni fanno rilevare una relazione positiva fra morbilità/mortalità e basso livello socioeconomico per talune patologie (ad esempio malattie reumatiche, tumori): i più poveri risultano maggiormente esposti a fattori di rischio noti (fumo, alcol, ecc.), oltreché a fattori di rischio professionale (Vineis e Paci, 1995). Importanti correlazioni con le differenze sociali si riscontrano nell’accesso e nell’uso dei programmi di tutela materno-infantile e di diagnosi precoce dei tumori femminili; nel ricorso alla medicina specialistica; negli equilibri alimentari e infine nell’esposizione ad altri fattori di rischio definiti «prevenibili» (o «evitabili»).

La prevenzione possibile consiste sia nella rimozione di fattori di rischio noti (ad esempio alimentazione inadeguata, abitazione malsana, condizioni di lavoro rischiose per l’insorgenza di malattie professionali, ecc.), sia nella correzione di stili di vita e di comportamenti individuali rischiosi (fumo, alcool, droghe) assumendo – all’opposto – stili promoventi la salute. A mo’ di esempio, si citano esercizio fisico nel tempo libero, igiene dentale, comportamenti coerenti con la sicurezza stradale per la prevenzione di incidenti, partecipazione periodica a screening di diagnosi precoce.

Questi dati generali, ormai ben noti, non debbono rimanere sterili e fine a se stessi, ma debbono orientare una più penetrante azione dell’autorità sanitaria. Sul piano epidemiologico, sarà necessario nei prossimi anni approfondire le rilevazioni di rischio in funzione di gruppi di popolazione più omogenea per territori definiti. In questo contesto sarà necessario promuovere vaste campagne «educative» (più che informative) per la popolazione. Soprattutto, sarà indispensabile far interagire le politiche sociali ed economiche di miglioramento delle condizioni vitali con le politiche sanitarie a livello di soggetti e di gruppi esposti.

Avviandomi a concludere questo paragrafo, vorrei accennare ad alcune intollerabili «iniquità» nell’accesso ai servizi sanitari. Come è avvenuto in passato in taluni stati degli Stati Uniti, anche in Europa si sono verificati episodi di limitazioni selettive all’utilizzo di particolari provvedimenti sanitari in funzione del fattore «età», o in ragione di particolari condizioni di cronicità della malattia. Valga per tutte il divieto di accesso ai servizi pubblici di dialisi dei nefropatici cronici di età superiore ai 55 anni avvenuta in Inghilterra fra il 1976 e il 1984! Queste pratiche, decise sulla base del costo/beneficio in presenza di risorse limitate, sono ovviamente da considerarsi contrarie all’eticità di un servizio, al quale anche i cittadini esclusi contribuiscono con il sostegno economico-fiscale.

Le stesse considerazioni si affacciano circa le cure intensive offerte ai «grandi immaturi» (neonati al di sotto di 1000 grammi) il cui costo assistenziale è elevatissimo e l’esito incerto: troppo frequente è ormai divenuta la richiesta di una «rinuncia alle cure!».

Negli ultimi anni molto numerose sono state le ricerche in economia sanitaria, sia sul problema della macro-allocazione delle risorse nell’ambito del bilancio dello stato, sia nell’indagine dei parametri che assicurino il massimo di efficacia ed efficienza nell’allocazione ai singoli settori della sanità. A queste ricerche non si può negare un fondamento etico, allorché valgano a meglio definire le modalità con le quali raggiungere il più elevato «bene comune» in presenza di risorse limitate. In ogni caso, le decisioni meramente economiche – quelle ad esempio che potrebbero derivare dall’applicazione automatica di parametri definiti dal Qualy (Quality Adjusted Life Years) o dal Dalys (Disability Adjusted Life Years) – debbono essere contemperate dalla erogazione a ciascun cittadino di almeno un «pacchetto» di prestazioni sanitarie di base, sufficiente ai suoi bisogni vitali.

Infine, è necessario che le indicazioni offerte dall’analisi economica siano confrontate con quanto una comunità, correttamente informata e partecipante, ritiene giusto che venga deciso.

4. Caratteristiche della pratica medica attuale in condizioni di limitazioni delle risorse

Il medico ha, tradizionalmente, esercitato il ruolo di avvocato del suo paziente nei riguardi delle diverse «pressioni» che la società esercita sullo stesso, anche di carattere economico. A questo riguardo, è ben nota la cura gratuita degli indigenti che – in epoca non ancora molto remota – il medico prestava alla luce della carità cristiana, o della filantropia laica.

La ristrettezza delle risorse sanitarie che si è verificata in tutti i paesi industrializzati nell’ultimo decennio minaccia di incrinare questo ruolo, che invece va preservato. Ciò non toglie che il medico debba elaborare una più profonda coscienza del fatto che ormai ogni relazione terapeutica assunta con un determinato paziente viene a collocarsi nell’ambito di un dovere dell’operatore di guardare anche all’interesse di quelle persone – potenziali pazienti – che sono al di là della diretta relazione terapeutica, ma che appartengono alla comunità che usufruisce di determinate e non incrementabili risorse economico-sanitarie.

E ciò richiede di eliminare gli sprechi e gli eccessi – non motivati – di atti assistenziali (esami, trattamenti, ecc.).

Non si nega la difficoltà dell’impresa: ogni medico si imbatte oggi con una tendenza all’aumento delle spese sanitarie che è in parte di natura epidemiologica (prevalenza delle malattie degenerative e croniche in rapporto all’invecchiamento della popolazione, ecc.), in parte scientifica (scoperta dei fattori etiopatogenetici di malattie rare, come quelle a base genetica e metabolica) e in parte tecnologica (esempi eloquenti vengono dalla trapiantologia, dalla chirurgia cardiaca e vascolare, dalla dialisi, dalla rianimazione cardio-polmonare; dalle tecniche di fecondazione extracorporea e di procreazione assistita, ecc.).

Questi progressi, che vanno espandendosi costantemente nella società attuale, provocano aumenti cospicui del costo sanitario, anche perché hanno reso necessaria una «superspecializzazione» e la creazione di dispositivi di cura sempre più sofisticati.

Come è necessario riconoscere gli aspetti economicamente «gravosi» di questa evoluzione della medicina, sarebbe ingiusto trascurare i benefici indotti nell’esercizio della cura. Esiste tuttavia un fattore distorcente: la più rapida e universale circolazione delle notizie fa nascere speranze e richieste vieppiù crescenti di accesso alle terapie più sofisticate e costose da parte del cittadino, cui fa riscontro – di frequente – un’offerta pubblicitariamente stimolata e impostata su meri valori speculativi da parte dell’organizzazione medica, resa ancora più drammatica da quel fenomeno che è definito di «pletora medica», cioè di un numero particolarmente elevato di medici in rapporto alla popolazione servita.

Fenomeno particolarmente grave in Italia, ove il potere politico è rimasto insensibile agli avvertimenti di chi, non per difesa di «casta» ma per difesa della morale professionale, invitava ad introdurre tempestivamente quella limitazione agli accessi agli studi medici presente in tutti i paesi europei. Ciò che si è realizzato malamente, e troppo tardi, in anni recenti.

I medici, in generale, sino ad oggi sono stati molto restii a considerare seriamente le difficoltà finanziarie generali e hanno preferito nel sistema contrattualistico-giuridico, attualmente sviluppatosi, privilegiare il massimo dell’erogazione di prestazioni – anche superflue – al paziente «attuale», preoccupati (non del tutto a torto!) della ormai frequente richiesta di rivalsa in sede di contenzioso per esami non eseguiti, o trattamenti non praticati.

Per facilitare la soluzione di un dilemma altrimenti non risolvibile, sono state raccomandate da parte del pianificatore sanitario varie iniziative, atte a fornire sia al medico che al paziente gli strumenti per meglio operare nel rispetto dei parametri economici: linee-guida, autocontrolli sulle prescrizioni, analisi di budget, assegnazione di risorse per gruppi determinati di pazienti ecc., anche se tutto ciò, al momento, non ha condotto a tangibili risultati.

Ma la società è ormai attenta alle conseguenze economiche dell’operato di ogni medico. Va riconosciuto che – dal punto di vista etico – sono aumentate le responsabilità dello stesso, includendo nell’ambito dei doveri professionali non solamente le caratteristiche di diligenza, prudenza e competenza rivolte verso il malato, ma anche la responsabilità di amministrare oculatamente le risorse che egli, come «ordinatore di spesa», ritiene opportuno destinare a quel malato e, in qualche modo, sottrarre ad altri malati. Questo stato di cose può comportare anche decisioni eticamente molto difficili, come avviene soprattutto nel settore delle cure intensive.

Quali conclusioni trarne? Anzitutto, valorizzare una formazione già a livello universitario attenta all’equilibrio fra i bisogni del singolo e i bisogni generali (Bompiani, 1985, 1987).

La scelta etica che deve guidare questa formazione, deve essere in ogni caso «personalista».

La riflessione etica «personalista» valorizza il concetto che la tutela della salute, per essere efficace, deve basarsi sulle condizioni di salute del singolo: il minimo adeguato non può essere ricondotto ad un importo monetario unico o a un ammontare fisso di cure, ma deve essere rapportato allo stato di salute del singolo. Tuttavia, nell’etica personalista, c’è attenzione anche alla coordinazione di mezzi e di risorse e a una programmazione sanitaria che si giova del principio di socialità e di sussidiarietà. Questi princìpi non valgono solo per la distribuzione di risorse nei grandi comparti della sanità, ma anche per quella «micro-allocazione» che è compito del medico (o della singola struttura) assicurare. In questo caso, i criteri da applicare alla selezione di priorità fra pazienti sono l’urgenza, la proporzionalità del trattamento e la random selection (Palazzani, 1996).

L’urgenza è il primo criterio-base da offrire al trattamento medico-chirurgico. In primo luogo viene la salvaguardia della vita; poi il trattamento delle malattie che – se non trattate – danno luogo a disabilità (vedi modello etico svedese).

Il secondo criterio è la «proporzionalità terapeutica», nel quale rientra il sacrosanto principio di limitarsi a somministrare trattamenti scientificamente efficaci, secondo «le linee guida», o protocolli validati dall’esperienza, e non qualsiasi trattamento di compiacenza per il paziente. Il parametro della priorità nella lista d’attesa (o quello della selezione random) vanno considerati allorché esista parità d’urgenza fra pazienti diversi.

Ritengo che la linea «bioetica personalista» sia quella che più serva da supporto all’etica medica attuale, anche se richiede un lavoro di interpretazione dei «parametri economici» caso per caso e una grande responsabilità di ogni operatore sanitario nel gestire le risorse comuni.

È nello sviluppo del concetto di proporzionalità terapeutica, evitando da un lato eccessi di cura, dall’altro carenze assistenziali, che dovrà svolgersi nei prossimi anni un forte impegno educativo – e lo ripetiamo – vuoi dei sanitari, vuoi dei pazienti.

5. Programmazione, mercato interno programmato e sistema ospedaliero

Mi sembra opportuno terminare queste brevi riflessioni accennando ad uno dei problemi più acuti che sta attraversando la sanità italiana. Come già in altri paesi, così anche in Italia, come è noto, è stato attivato a partire dal 1º gennaio 1995 un sistema contabile che dovrà consentire l’introduzione del cosiddetto mercato interno programmato nel senso di una offerta di cure da parte di diverse strutture sanitarie, ma a prezzi (rimborsi) vincolati dallo stato (criterio dei Diagnosis Related Groups o Raggruppamenti omogenei per diagnosi).

Questo criterio non corrisponde a quello che gli economisti definiscono in senso tecnico «mercato», poiché manca il primo requisito indispensabile perché si abbia una situazione di vera concorrenza: la pluralità dei produttori e degli acquirenti. Infatti la stragrande maggioranza dei presìdi ospedalieri (produttori di servizi) è formata da stabilimenti appartenenti alla stessa azienda (l’Azienda sanitaria locale o Asl) che poi acquista tali servizi.

Non si può negare che l’introduzione di questo criterio abbia prodotto una riflessione approfondita, sulla «propria pelle» soprattutto nei grandi ospedali dotati di autonomia, rimuovendo certezze e pigrizie di gestione!

L’esperimento è in corso, ma l’andamento dei primi due anni dimostra che le tariffe fissate per i rimborsi non sempre coprono le spese vive di gestione; e questo penalizza particolarmente le prestazioni dei policlinici universitari e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e alcuni settori assistenziali particolari (ad esempio pediatria) che anche sotto il profilo economico si differenziano notevolmente dagli ospedali locali gestiti dalle Asl per il livello di complessità e di costo delle prestazioni erogate. Si rendono necessarie urgenti e drastiche misure correttive, che valorizzino anzitutto la reale «rappresentatività» dei raggruppamenti diagnostici adottati rispetto alla complessità dei singoli «casi» trattati; inoltre che tengano contro dei livelli qualitativi reali delle prestazioni, che non sono affatto corrispondenti in tutti gli ospedali, ma variano grandemente in rapporto ai flussi dei pazienti (i più gravi e più complessi vengono ricoverati in generale negli ospedali di alta specializzazione, che hanno per ciò stesso costi molto più elevati di gestione).

Si può convenire che il processo di «aziendalizzazione» delle strutture sanitarie (ospedali di maggiore importanza, policlinici universitari e istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e Asl) vada perseguito, perché ormai reso necessario dall’evoluzione economica delle spese sanitarie, ma non deve essere mitizzato, attribuendogli effetti immediati e di eccezionale efficacia, né deve diventare fonte di ancora più forte iniquità nella gestione della sanità.

Il principio dell’aziendalizzazione non è un processo di facile comprensione e deve ancora maturare nella coscienza non solo degli operatori (medici e infermieri in particolare), ma anche negli amministratori, e – comunque – nella sua applicazione deve essere attento a non travalicare in provvedimenti contrari al mantenimento di un rapporto etico corretto fra medico e paziente.

Sommario

L’Autore richiama gli aspetti fondamentali del rapporto fra economia e tutela della salute, intesa come macro-allocazione di risorse pubbliche al settore sanitario e come micro-allocazione ai vari centri di spesa.

Valutati gli aspetti bioetici fondamentali del rapporto giustizia distributiva, pari titolarità di accesso ed equità di fruizione dei servizi sanitari, rileva le tuttora persistenti differenze nell’utilizzazione dei servizi, a carattere prevalentemente sociale-educativo.

Si sofferma poi sulle azioni che dovrebbero essere poste in atto per promuovere una riduzione della disparità rilevata anche nel nostro paese.

Infine valuta le responsabilità attuali del medico nell’amministrazione di risorse sanitarie contingentate, e i criteri atti a promuovere – nell’ottica della bioetica personalista – il migliore equilibrio fra necessità assistenziali del singolo paziente e l’assistenza «potenziale» dell’intera comunità.

Chiude l’articolo una preoccupata denuncia sulla inadeguatezza «rappresentativa» degli attuali DRGs in merito soprattutto alle prestazioni di maggiore complessità, erogate da strutture di alta dotazione tecnica e qualificazione professionale, auspicando che il principio dell’«aziendalizzazione» in corso trovi la necessaria revisione su parametri di qualità e adeguamento alla copertura dei costi, senza discriminazione in rapporto alla natura giuridica della struttura.

NOTA BIBLIOGRAFICA

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Adriano Bompiani
medico-chirurgo ginecologo, ha presieduto il Comitato Nazionale per la Bioetica, istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri (1990-1992), ed è stato ministro per gli Affari sociali nel governo Amato (1992 -1993); attualmente è presidente dell’Ospedale pediatrico «Bambino Gesù», Istituto di ricerca e di ricovero; è inoltre membro del Comitato direttivo di Bioetica del Consiglio d’Europa